Départ de Valbroye

Merci d'entrer ou de sélectionner une date

Identité de l'habitant partant

Merci d'entrer votre nom
Merci d'entrer votre prénom
Merci d'entrer votre date de naissance
Veuillez sélectionner votre état civil
Merci d'entrer votre adresse e-mail
Merci d'entrer un numéro de téléphone
Merci d'entrer votre numéro AVS

Autre(s) personne(s) du ménage concernée(s) par le départ

+ Ajouter autre(s) personne(s) du ménage

Ancienne adresse

Merci d'entrer la rue
Merci d'entrer le numéro de la rue
Merci d'entrer votre NPA
Merci d'entrer votre localité

Nouvelle adresse

Merci d'entrer la rue
Merci d'entrer le numéro de la rue
Merci d'entrer votre NPA
Merci d'entrer votre localité
Merci d'entrer le pays